Ihr Name (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Telefonnummer (Pflichtfeld)

Ihre Mailadresse (Pflichtfeld)

Mir ist bekannt, dass bis auf weiteres die vorgegebenen Priorisierungsregeln der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Terminvergabe zugrunde gelegt werden
und nach medizinischen/ärztlichem Ermessen anzuwenden sind. Meine individuelle
Terminvergabe erfolgt nach Rückruf durch die Praxis.
Mir ist weiterhin bekannt, dass die Praxis keinerlei Einfluss auf die Verfügbarkeit von
Impfstoffen hat, weder was die Menge, noch die zur Verfügung gestellten Vakzine
betrifft.
Ich bin grundsätzlich mit der Impfung mit folgenden Impfstoffen einverstanden:

Impfstoff von BioNTech/Pfizer janein
Impfstoff von Astra/Zeneca janein

Alle zur Impfung notwendigen Dokumente wie Anamnese-, Aufklärungs- und Einverständnisbogen werde ich von der Homepage herunterladen und zum vereinbarten Impftermin vollständig ausgefüllt mitbringen.